Sintomi principali
Il paziente con fibromialgia presenta tipicamente:
- dolore generalizzato, con le caratteristiche del dolore neuropatico
- affaticabilità
- disturbi del sonno
- difficoltà di concentrazione e deficit di memoria
- depressione, ansia
- fotofobia, fonofobia
- secchezza delle fauci
- ipotensione ortostatica
- emicrania, cefalea muscolotensiva
- mal di stomaco, intestino irritabile, sindrome della vescica dolorosa, problemi urologici, problemi ginecologici
Cause e fattori di rischio
Le cause della fibromialgia sono incerte. Da studi eseguiti su gemelli sembra che le cause siano per il 50% genetiche e per il 50% ambientali.
Sono stati osservati i seguenti fattori di rischio:
- familiarità con un parente di primo grado fibromialgico
- storia di dolori diffusi nell’infanzia o nell’adolescenza
- abusi sessuali o abusi fisici di altra natura nell’infanzia
- disordini psichiatrici, es. ansia e depressione
- stress psicologici, ipervigilanza, catastrofizzazione, scarsa stima nelle proprie capacità di raggiungere obiettivi, ipervigilanza sui propri sintomi, evitamento
- obesità
- tabagismo
- inattività fisica
- malattie infettive, es. mononucleosi, epatiti virali (evidenza scientifica bassa)
- traumi, es. per incidenti stradali (evidenza scientifica bassa)
- assunzione di farmaci
statine, che raramente possono dare una miopatia autoimmune
oppioidi (anche in basse dosi), che possono dare iperalgesia
chemioterapici, che possono causare neuropatie periferiche, specialmente a piedi, gambe, mani e avambracci
inibitori dell’aromatasi (usati per tumori del seno), che possono causare artralgie
bifosfonati (usati per osteoporosi e tumori ossei), che possono dare mialgie, artralgie e dolori ossei, anche a lungo termine (quindi l’esordio di dolore cronico a 1-2 mesi dall’inizio dell’assunzione di un nuovo farmaco deve indurre il medico a valutare la sua sostituzione)
Un meccanismo osservato nella fibromialgia riguarda la relazione fra dolore e scarsa qualità del sonno: il dolore generalizzato provoca una maggiore attivazione del sistema nervoso simpatico e quindi dà un sonno più leggero, con maggior movimento, maggior probabilità di apnee notturne, quindi un sonno meno ristoratore, che a sua volta aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico oltre che facilitare il dolore.
Un altro meccanismo riguarda l’attivazione del sistema immunitario, che con la neuroinfiammazione può modulare l’eccitabilità delle vie nocicettive (per questo si pensa che obesità e infezioni possano essere un fattore di rischio per la fibromialgia).
Quando sospettare una sindrome fibromialgica
In caso di dolori diffusi e dei suddetti fattori di rischio si deve sospettare una fibromialgia soprattutto se sussistono le seguenti condizioni:
- lunga storia di un dolore apparentemente non giustificato da cause anatomiche o fisiologiche
- dolore che aumenta con lo stress psicologico
- dolore che varia con le condizioni meteorologiche
- dolori che variano la loro localizzazione
- dolore tipicamente neuropatico (bruciore)
- ipersensibilità alla palpazione
- ipersensibilità per odori, rumori
Diagnosi e valutazione della fibromialgia
Secondo il più recente insieme di criteri (cioè quello di Wolfe, 2016) la fibromialgia si diagnostica indipendentemente dalla presenza di altre patologie (diversamente dai criteri diagnostici precedenti). Le condizioni per fare diagnosi sono oggi le seguenti:
- dolori presenti in almeno 4 delle 5 regioni del corpo (quadrante superiore sinistro, superiore destro, inferiore sinistro, inferiore destro, zona assiale)
- sintomi presenti da più di 3 mesi - WPI (Widespread Pain Index - indice di dolore diffuso) uguale o maggiore di 7 e SSS (Severity Symptoms Scale - scala di severità dei sintomi) uguale o maggiore di 5, oppure WPI fra 4 e 6 e SS uguale o maggiore di 9
La WPI (Widespread Pain Index - indice di dolore diffuso) dipende dalla quantità di zone che sono state dolorose negli ultimi 7 giorni. Si interroga il paziente sul dolore di 19 aree: mandibola destra e sinistra, collo, cingolo scapolare destro e sinistro, braccio destro e sinistro, avambraccio destro e sinistro, natica destra e sinistra, coscia destra e sinistra, gamba destra e sinistra, addome, zona dorsale destra e sinistra, zona lombare destra e sinistra.
La SSS (Severity Symptoms Scale – scala di severità dei sintomi) riguarda due gruppi di sintomi. Il primo gruppo comprende astenia, sono non ristoratore e problemi cognitivi. A ognuno di questi tre sintomi il paziente dà un punteggio da 0 (sintomo assente) a 3 (sintomo grave). Il secondo gruppo comprende emicrania, dolore/crampi all’addome e depressione. A ognuno di questi tre sintomi il paziente dà un punteggio 0 (sintomo assente) oppure 1 (sintomo presente, indipendentemente dalla usa severità). Il punteggio della SSS va da 0 a 12.
Sommando i punteggi WPI e SSS si ottiene il punteggio FS (Fibromyalgia Severity scale), che va da 0 a 31 e dà la severità della sindrome fibromialgica.
Un breve e utile questionario sulla valutazione di una possibile fibromialgia è quello composto da 6 domande:
- Hai un dolore persistente e profondo in tutto il corpo?
- Hai frequentemente lunghi periodi di stanchezza?
- Ti senti stanco al mattino?
- Hai frequenti problemi di memoria o difficoltà a concentrarti?
- Hai mal di testa, o dolori addominali, o disturbi urinari, o di notte hai crampi alle gambe o sensazione di irrequietezza alle gambe?
- Ti senti ansioso o depresso?
In caso di risposta positiva ad almeno 4 di queste 6 domande, la probabilità che il paziente sia affetto da fibromialgia è dell’80% e merita dunque un approfondimento diagnostico.
Il RFQ (Revisited Fibromyalgia Impact Questionarie - Questionario Rivisitato dell’Impatto della Fibromialgia) ha un punteggio che va da 0 a 100 e riguarda la funzionalità, l’impatto globale e i sintomi. È una scala molto specifica e completa ed è per questo usata in molti studi.
Gli esami ematici non sono necessari alla diagnosi di fibromialgia, ma servono a una diagnosi differenziale se si sospetta un’altra patologia. Si valutano, in tal caso, emocromo, ESR, CPR, CK, TSH, calcio.
Segni associati alla fibromialgia
Sono stati osservate nei pazienti fibromialgici le seguenti caratteristiche anatomiche e fisiologiche:
- sensibilizzazione centrale, dovuta alla ridotta attività delle vie neurologiche analgesiche discendenti, all'aumentata attività delle vie facilitatrici del dolore e all'aumento dell’elaborazione di tutti gli stimoli sensoriali non solo dolorosi, es. fotofobia e fonofobia
- iperattività dell’insula, la cui regione posteriore ha una grande importanza nell’elaborazione degli stimoli sensoriali, e la cui regione anteriore ha un ruolo importante nella risposta emozionale alle sensazioni fisiche
- aumento di glutammato (neurotrasmettitore eccitatorio del sistema nervoso centrale) nelle aree cerebrali deputate all’elaborazione del dolore, fra cui l’insula
- Maggiore connessione delle aree cerebrali che elaborano il dolore con zone che elaborano altri stimoli
- Minore connessione fra le aree chiave deputate all’analgesia
- Minore attività dopaminergica (che ha un ruolo nella trasmissione del dolore)
- Minore disponibilità dei recettori μ-oppioidi (nel liquido cefalorachidiano la quantità di oppioidi è elevata), infatti i farmaci oppiacei sono inefficaci
- Neuropatia delle piccole fibre
- Diametro assonale ridotto
Fenotipi Bottom Up e Top Down
Secondo uno studio del 2020 di Schrepf ed al. sui pazienti fibromialgici che hanno avuto un intervento di protesi di ginocchio, ci sono due tipi di pazienti fibromialgici:
- i Bottom Up, cioè quelli che con la rimozione della causa di uno specifico dolore, oltre alla riduzione di quel dolore vedono una riduzione del dolore di altre zone del corpo, quindi una riduzione della sensibilizzazione centrale
- i Top Down, cioè quelli che con la rimozione della causa di uno specifico dolore non hanno miglioramenti nelle altre zone
Comorbidità
Patologie autoimmuni spesso associate alla fibromialgia sono artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e sindrome di Sjögren primaria.
Cosa non è la fibromialgia
Occorre non banalizzare la sindrome fibromialgica identificandola con:
- Una sindrome depressiva. Solo il 40-80% dei pazienti con fibromialgia hanno una sindrome depressiva
- Un disturbo da sintomi somatici. Solo il 26% dei pazienti fibromialgici ha questo disturbo psichiatrico, che si diagnostica quando per più di 6 mesi consecutivi sono presenti sintomi che danno difficoltà nelle attività quotidiane, e pensieri e comportamenti sproporzionati rispetto a quei sintomi.
- Una patologia femminile. Si tende a credere che la fibromialgia sia una patologia femminile principalmente perché la sensibilità alla pressione è maggiore nelle donne, perché si usano vecchi criteri per la diagnosi di fibromialgia, e per l’abitdine a diagnosticarla nelle donne e a evitare di “stigmatizzare” l’uomo attribuendogli una patologia femminile. Il sesso femminile è preponderante nella popolazione colpita da fibromialgia, ma non ne rappresenta il 100%.
Inoltre occorre evitare il rischio di una facile diagnosi errata, in quanto i sintomi della fibromialgia sono presenti in varie patologie neurologiche, autoimmuni e oncologiche.
Trattamento della fibromialgia
L’obiettivo di un team sanitario che prende in carico un paziente affetto da fibromialgia è massimizzare la sua qualità di vita riducendo i sintomi (che non scompariranno completamente) e aumentando la funzionalità.
In prima istanza occorre fornire al paziente una educazione e informarlo al meglio. Se questo non basta, occorre prescrivergli un’attività graduale di esercizi. Se anche questo si rivela non sufficiente, è opportuno procedere con trattamenti a seconda della tipologia di sintomi: un paziente con ansia, depressione o altri problemi psicologici va indirizzato allo psicoterapeuta (che solitamente usa la terapia cognitiva comportamentale) e se del caso allo psichiatra; un paziente con dolore severo il medico prescriverà dei farmaci.
Educazione del paziente
Occorre informare il paziente che i suoi sintomi:
- non derivano da un problema anatomico, ma fisiologico
- non comportano disabilità
- non sono progressivi (cioè destinati a peggiorare)
- non riducono l’aspettativa di vita
Occorre inoltre spiegare al paziente il modello biopsicosociale, in modo che comprenda che, pur avendo la fibromialgia cause genetiche, i suoi sintomi dipendono anche da fattori psicologici, su cui si può intervenire per migliorare.
È utile in fine dare al paziente consigli su come migliorare il proprio sonno.
Esercizio
Gli esercizi efficaci per ridurre i sintomia della fibromialgia sono l’esercizio aerobico, il rinforzo muscolare e gli esercizi in acqua.
Sono consigliabili 3 sessioni alla settimana, della durata di 30-60 minuti, con un’intensità lieve o moderata. I risultati si notano solitamente dopo circa 7 settimane.
Farmaci
Sono indicati per il paziente fibromialgico:
- Amitriptilina e duloxetina, che sono antidepressivi utili a diminuire il dolore e a migliorare il sonno
- Pregabalin, che riduce glutammato, noradrenalina e sostanza P, quindi efficace contro il dolore e moderatamente efficace per i disturbi del sonno e per l’affaticabilità
Non sono indicati FANS. Controindicati sono anche gli oppiacei, che oltre a non essere efficaci danno iperalgesia e dipendenza.
Altri rimedi
Riducono il dolore fibromialgico i bagni termali e l’agopuntura.
Tai chi, qigong, yoga, mindfulness e agopuntura elettrica riducono dolore e affaticabilità.
La terapia manuale è controindicata: i massaggi non sortiscono una diminuzione dei sintomi, e le manipolazioni vertebrali nel 50% sortiscono un peggioramento.
