sabato 8 ottobre 2022

Fibromialgia - caratteristiche e trattamento

La fibromialgia è una delle più comuni cause di dolore cronico. Affligge quasi il 4% della popolazione ed esordisce più spesso in un'età compresa fra i 30 e i 50 anni, solitamente in un periodo di forte stress. La sua diagnosi è tutt'altro che immediata, dato che in media necessita di 2 anni e la consultazione di 3-4 medici. Per avere un'idea dell'importanza sociale della fibromialgia basta pensare che circa una persona fibromialgica su 5 interrompe il proprio lavoro entro i 5 anni dall’inizio dei sintomi o dalla diagnosi.

Sintomi principali

Il paziente con fibromialgia presenta tipicamente:

- dolore generalizzato, con le caratteristiche del dolore neuropatico
- affaticabilità
- disturbi del sonno
- difficoltà di concentrazione e deficit di memoria
- depressione, ansia
- fotofobia, fonofobia
- secchezza delle fauci
- ipotensione ortostatica
- emicrania, cefalea muscolotensiva
- mal di stomaco, intestino irritabile, sindrome della vescica dolorosa, problemi urologici, problemi ginecologici

Cause e fattori di rischio

Le cause della fibromialgia sono incerte. Da studi eseguiti su gemelli sembra che le cause siano per il 50% genetiche e per il 50% ambientali.

Sono stati osservati i seguenti fattori di rischio:

- familiarità con un parente di primo grado fibromialgico
- storia di dolori diffusi nell’infanzia o nell’adolescenza
- abusi sessuali o abusi fisici di altra natura nell’infanzia
- disordini psichiatrici, es. ansia e depressione
- stress psicologici, ipervigilanza, catastrofizzazione, scarsa stima nelle proprie capacità di raggiungere obiettivi, ipervigilanza sui propri sintomi, evitamento
- obesità
- tabagismo
- inattività fisica
- malattie infettive, es. mononucleosi, epatiti virali (evidenza scientifica bassa)
- traumi, es. per incidenti stradali (evidenza scientifica bassa)
- assunzione di farmaci
    statine, che raramente possono dare una miopatia autoimmune
    oppioidi (anche in basse dosi), che possono dare iperalgesia
    chemioterapici, che possono causare neuropatie periferiche, specialmente a piedi, gambe, mani e avambracci
    inibitori dell’aromatasi (usati per tumori del seno), che possono causare artralgie
    bifosfonati (usati per osteoporosi e tumori ossei), che possono dare mialgie, artralgie e dolori ossei, anche a lungo termine (quindi l’esordio di dolore cronico a 1-2 mesi dall’inizio dell’assunzione di un nuovo farmaco deve indurre il medico a valutare la sua sostituzione)

Un meccanismo osservato nella fibromialgia riguarda la relazione fra dolore e scarsa qualità del sonno: il dolore generalizzato provoca una maggiore attivazione del sistema nervoso simpatico e quindi dà un sonno più leggero, con maggior movimento, maggior probabilità di apnee notturne, quindi un sonno meno ristoratore, che a sua volta aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico oltre che facilitare il dolore.

Un altro meccanismo riguarda l’attivazione del sistema immunitario, che con la neuroinfiammazione può modulare l’eccitabilità delle vie nocicettive (per questo si pensa che obesità e infezioni possano essere un fattore di rischio per la fibromialgia).

Quando sospettare una sindrome fibromialgica

In caso di dolori diffusi e dei suddetti fattori di rischio si deve sospettare una fibromialgia soprattutto se sussistono le seguenti condizioni:

- lunga storia di un dolore apparentemente non giustificato da cause anatomiche o fisiologiche
- dolore che aumenta con lo stress psicologico
- dolore che varia con le condizioni meteorologiche
- dolori che variano la loro localizzazione
- dolore tipicamente neuropatico (bruciore)
- ipersensibilità alla palpazione
- ipersensibilità per odori, rumori

Diagnosi e valutazione della fibromialgia

Secondo il più recente insieme di criteri (cioè quello di Wolfe, 2016) la fibromialgia si diagnostica indipendentemente dalla presenza di altre patologie (diversamente dai criteri diagnostici precedenti). Le condizioni per fare diagnosi sono oggi le seguenti:

- dolori presenti in almeno 4 delle 5 regioni del corpo (quadrante superiore sinistro, superiore destro, inferiore sinistro, inferiore destro, zona assiale)
- sintomi presenti da più di 3 mesi - WPI (Widespread Pain Index - indice di dolore diffuso) uguale o maggiore di 7 e SSS (Severity Symptoms Scale - scala di severità dei sintomi) uguale o maggiore di 5, oppure WPI fra 4 e 6 e SS uguale o maggiore di 9

La WPI (Widespread Pain Index - indice di dolore diffuso) dipende dalla quantità di zone che sono state dolorose negli ultimi 7 giorni. Si interroga il paziente sul dolore di 19 aree: mandibola destra e sinistra, collo, cingolo scapolare destro e sinistro, braccio destro e sinistro, avambraccio destro e sinistro, natica destra e sinistra, coscia destra e sinistra, gamba destra e sinistra, addome, zona dorsale destra e sinistra, zona lombare destra e sinistra.
La SSS (Severity Symptoms Scale – scala di severità dei sintomi) riguarda due gruppi di sintomi. Il primo gruppo comprende astenia, sono non ristoratore e problemi cognitivi. A ognuno di questi tre sintomi il paziente dà un punteggio da 0 (sintomo assente) a 3 (sintomo grave). Il secondo gruppo comprende emicrania, dolore/crampi all’addome e depressione. A ognuno di questi tre sintomi il paziente dà un punteggio 0 (sintomo assente) oppure 1 (sintomo presente, indipendentemente dalla usa severità). Il punteggio della SSS va da 0 a 12.
Sommando i punteggi WPI e SSS si ottiene il punteggio FS (Fibromyalgia Severity scale), che va da 0 a 31 e dà la severità della sindrome fibromialgica.

Un breve e utile questionario sulla valutazione di una possibile fibromialgia è quello composto da 6 domande:

- Hai un dolore persistente e profondo in tutto il corpo?
- Hai frequentemente lunghi periodi di stanchezza?
- Ti senti stanco al mattino?
- Hai frequenti problemi di memoria o difficoltà a concentrarti?
- Hai mal di testa, o dolori addominali, o disturbi urinari, o di notte hai crampi alle gambe o sensazione di irrequietezza alle gambe?
- Ti senti ansioso o depresso?

In caso di risposta positiva ad almeno 4 di queste 6 domande, la probabilità che il paziente sia affetto da fibromialgia è dell’80% e merita dunque un approfondimento diagnostico.

Il RFQ (Revisited Fibromyalgia Impact Questionarie - Questionario Rivisitato dell’Impatto della Fibromialgia) ha un punteggio che va da 0 a 100 e riguarda la funzionalità, l’impatto globale e i sintomi. È una scala molto specifica e completa ed è per questo usata in molti studi.

Gli esami ematici non sono necessari alla diagnosi di fibromialgia, ma servono a una diagnosi differenziale se si sospetta un’altra patologia. Si valutano, in tal caso, emocromo, ESR, CPR, CK, TSH, calcio.

Segni associati alla fibromialgia

Sono stati osservate nei pazienti fibromialgici le seguenti caratteristiche anatomiche e fisiologiche:

- sensibilizzazione centrale, dovuta alla ridotta attività delle vie neurologiche analgesiche discendenti, all'aumentata attività delle vie facilitatrici del dolore e all'aumento dell’elaborazione di tutti gli stimoli sensoriali non solo dolorosi, es. fotofobia e fonofobia
- iperattività dell’insula, la cui regione posteriore ha una grande importanza nell’elaborazione degli stimoli sensoriali, e la cui regione anteriore ha un ruolo importante nella risposta emozionale alle sensazioni fisiche
- aumento di glutammato (neurotrasmettitore eccitatorio del sistema nervoso centrale) nelle aree cerebrali deputate all’elaborazione del dolore, fra cui l’insula
- Maggiore connessione delle aree cerebrali che elaborano il dolore con zone che elaborano altri stimoli
- Minore connessione fra le aree chiave deputate all’analgesia
- Minore attività dopaminergica (che ha un ruolo nella trasmissione del dolore)
- Minore disponibilità dei recettori μ-oppioidi (nel liquido cefalorachidiano la quantità di oppioidi è elevata), infatti i farmaci oppiacei sono inefficaci
- Neuropatia delle piccole fibre
- Diametro assonale ridotto

Fenotipi Bottom Up e Top Down

Secondo uno studio del 2020 di Schrepf ed al. sui pazienti fibromialgici che hanno avuto un intervento di protesi di ginocchio, ci sono due tipi di pazienti fibromialgici:

- i Bottom Up, cioè quelli che con la rimozione della causa di uno specifico dolore, oltre alla riduzione di quel dolore vedono una riduzione del dolore di altre zone del corpo, quindi una riduzione della sensibilizzazione centrale
- i Top Down, cioè quelli che con la rimozione della causa di uno specifico dolore non hanno miglioramenti nelle altre zone

Comorbidità

Patologie autoimmuni spesso associate alla fibromialgia sono artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e sindrome di Sjögren primaria.

Cosa non è la fibromialgia

Occorre non banalizzare la sindrome fibromialgica identificandola con:

- Una sindrome depressiva. Solo il 40-80% dei pazienti con fibromialgia hanno una sindrome depressiva
- Un disturbo da sintomi somatici. Solo il 26% dei pazienti fibromialgici ha questo disturbo psichiatrico, che si diagnostica quando per più di 6 mesi consecutivi sono presenti sintomi che danno difficoltà nelle attività quotidiane, e pensieri e comportamenti sproporzionati rispetto a quei sintomi.
- Una patologia femminile. Si tende a credere che la fibromialgia sia una patologia femminile principalmente perché la sensibilità alla pressione è maggiore nelle donne, perché si usano vecchi criteri per la diagnosi di fibromialgia, e per l’abitdine a diagnosticarla nelle donne e a evitare di “stigmatizzare” l’uomo attribuendogli una patologia femminile. Il sesso femminile è preponderante nella popolazione colpita da fibromialgia, ma non ne rappresenta il 100%.

Inoltre occorre evitare il rischio di una facile diagnosi errata, in quanto i sintomi della fibromialgia sono presenti in varie patologie neurologiche, autoimmuni e oncologiche.

Trattamento della fibromialgia

L’obiettivo di un team sanitario che prende in carico un paziente affetto da fibromialgia è massimizzare la sua qualità di vita riducendo i sintomi (che non scompariranno completamente) e aumentando la funzionalità.
In prima istanza occorre fornire al paziente una educazione e informarlo al meglio. Se questo non basta, occorre prescrivergli un’attività graduale di esercizi. Se anche questo si rivela non sufficiente, è opportuno procedere con trattamenti a seconda della tipologia di sintomi: un paziente con ansia, depressione o altri problemi psicologici va indirizzato allo psicoterapeuta (che solitamente usa la terapia cognitiva comportamentale) e se del caso allo psichiatra; un paziente con dolore severo il medico prescriverà dei farmaci.

Educazione del paziente

Occorre informare il paziente che i suoi sintomi:

- non derivano da un problema anatomico, ma fisiologico
- non comportano disabilità
- non sono progressivi (cioè destinati a peggiorare)
- non riducono l’aspettativa di vita

Occorre inoltre spiegare al paziente il modello biopsicosociale, in modo che comprenda che, pur avendo la fibromialgia cause genetiche, i suoi sintomi dipendono anche da fattori psicologici, su cui si può intervenire per migliorare.

È utile in fine dare al paziente consigli su come migliorare il proprio sonno.

Esercizio

Gli esercizi efficaci per ridurre i sintomia della fibromialgia sono l’esercizio aerobico, il rinforzo muscolare e gli esercizi in acqua.

Sono consigliabili 3 sessioni alla settimana, della durata di 30-60 minuti, con un’intensità lieve o moderata. I risultati si notano solitamente dopo circa 7 settimane.

Farmaci

Sono indicati per il paziente fibromialgico:

- Amitriptilina e duloxetina, che sono antidepressivi utili a diminuire il dolore e a migliorare il sonno
- Pregabalin, che riduce glutammato, noradrenalina e sostanza P, quindi efficace contro il dolore e moderatamente efficace per i disturbi del sonno e per l’affaticabilità

Non sono indicati FANS. Controindicati sono anche gli oppiacei, che oltre a non essere efficaci danno iperalgesia e dipendenza.

Altri rimedi

Riducono il dolore fibromialgico i bagni termali e l’agopuntura.
Tai chi, qigong, yoga, mindfulness e agopuntura elettrica riducono dolore e affaticabilità.
La terapia manuale è controindicata: i massaggi non sortiscono una diminuzione dei sintomi, e le manipolazioni vertebrali nel 50% sortiscono un peggioramento.

sabato 1 ottobre 2022

Verificare se un fisioterapista è iscritto all'Ordine professionale

Un fisioterapista, per esercitare la professione, deve risultare iscritto al recentemente istituito Ordine professionale. Esso è attualmente denominato

Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Sanitarie Tecniche della Riabilitazione e della Prevenzione.


Riporto di seguito i dati della mia iscrizione.

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Ordine:

Ordine dei TSRM e PSTRP delle province di Firenze, Arezzo, Prato, Pistoia, Lucca e Massa Carrara

Numero di iscrizione:

2.193

Delibera:

n. 3.118 del 5 settembre 2019

Albo professionale:

Fisioterapisti

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I suddetti dati sono verificabili sul sito dell'Ordine con la seguente procedura:

  • Clicca a destra su "RICERCA ISCRITTI - AUN", accedendo così alla pagina di ricerca
  • Nell'apposito spazio scrivi cognome e nome dell'operatore
  • Nel primo menù a tendina, come ente di appartenenza, scegli la voce relativa alla provincia o alle province in cui l'operatore esercita
  • Nel secondo menù a tendina scegli "Fisioterapista".

Se l'operatore è iscritto all'albo, apparirà una schermata come questa:


Cliccando sulla freccia a sinistra la sua scheda si espanderà mostrando tutte le informazioni in un quadro come questo:



giovedì 27 maggio 2021

Come smettere di serrare i denti di notte

Serrare i denti di notte è un problema spesso associato a una disfunzione del sistema nervoso autonomo, all'eccessivo stress o a una patologia dell'orecchio interno*. che può portare a dolori dei muscoli del volto e del collo, oltre che danni alla dentatura (danni ancora maggiori alla dentatura vengono prodotti dal bruxismo, cioè il digrignare i denti, che però è un problema diverso, non trattato in questo articolo).

A molti pazienti viene prescritto un bite, che però il più delle volte non è risolutivo se non per pochi giorni o addirittura è controproducente.

Di seguito spiegherò come si può tentare di eliminare il problema con un semplice esercizio, risultato efficace nel 60% dei pazienti, ideato da Marcello Bettuolo, collega di Abano Terme, che ne ha parlato in questo video.
  • Per tutta la durata dell'esercizio, tieni un pacchetto di fazzoletti o un oggetto di consistenza simile nella mano destra e uno nella sinistra; inoltre, mantieni la bocca chiusa con le guance gonfie
  • Esegui contemporaneamente le segueni istruzioni per 30 secondi:
    • mantieni la muscolatura del collo rilassata
    • chiudi le dita con tutta la forza, stringendo gli oggetti che tieni in mano
    • respira lentamente, con un'inspirazione di 5 secondi, una pausa respiratoria di 2 secondi e un'espirazione di 5 secondi
  •  Rilassati completamente e respira normalmente per 3 secondi circa, dopo di che ripeti per altre 2 volte quanto indicato sopra
Questo esercizio, per essere efficace, dev'essere eseguito non meno di 10 volte al dì, distribuite omogeneamente nelle ore della giornata. È infatti necessario proporre al cervello uno stimolo frequente allo scopo di ottenere una rieducazione.

I primi risultati solitamente si presentano dopo 7 giorni; risultati molto buoni si ottengono dopo un mese. Il tutto a patto che si intervenga efficacemente anche sulle eventuali cause psicologiche dello stress, se questo è causa o concausa del problema.

* Nota: se hai avuto o hai problemi dell'orecchio interno, come una labirintite, il fatto di serrare i denti di notte potrebbe essere una reazione con cui la tua muscolatura tenta di compensare questi problemi, magari riuscendoci e così ottenendo la scomparsa dei relativi sintomi. Tali sintomi potrebbero quindi ricomparire quando smetterai di serrare. In tal caso, sospendi l'esercizio e rivolgiti a un otorinolaringoiatra.

venerdì 21 maggio 2021

Cerotti Lifewave: acquisto senza rischio (soddisfatti o rimborsati)

I cerotti Lifewave sono sempre stati venduti online con la garanzia "soddisfatti o rimborsati" (a differenza di quando vengono acquistati a mano). A partire dal 25 maggio 2021 questa garanzia è ancora più vantaggiosa per il cliente. Illustro di seguito le nuove regole.

Per il primo ordine effettuato da un cliente c'è la Garanzia MBG (Money Back Guarantee)

Puoi ottenere il rimborso entro 90 giorni dalla data in cui i Lifewave ti sono stati spediti. Per chiederlo ti basterà contattare il servizio clienti telefonicamente o via email. Il rimborso includerà l'importo che hai versato per l'acquisto tranne le spese di spedizione.
Non è necessario che tu rispedisca il prodotto, che hai quindi il diritto di provare fino all'ultimo cerotto.
Questa garanzia è valida solo se:
- hai un solo account Lifewave
- sei un cliente Lifewave e non un distributore
- non hai effettuato nessun ordine precedentemente (neanche di prodotti Lifewave differenti)

È prevista una garanzia anche per il cliente che ha effettuto un ordine successivo al primo

Se non si tratta del tuo primo ordine hai il diritto di ripensamento, e cioè puoi restituire i cerotti Lifewave a patto che le confezioni non siano state aperte né danneggiate. A questo scopo puoi contattare telefonicamente o via email il servizio clienti, che ti fornirà il codice RMA, da applicare all'esterno dell'imballo. Questa garanzia è valida se effettui la richiesta di reso entro 30 giorni dalla data in cui hai ricevuto il prodotto, e se Lifewave riceverà la tua spedizione entro 12 mesi dalla data del tuo acquisto.

Per informazioni sull'acquisto dei cerotti Lifewave
(prezzi e come ordinarli) clicca qui.