Scala ReTos per la valutazione del rischio caduta: quando è davvero utile

La scala di ReTos è una scala usata soprattutto in ambito geriatrico (principalmente nelle RSA) per classificare un paziente in base alla probabilità che cada.
Fu proposta nell’ambito del progetto “La Prevenzione delle cadute in Ospedale”, promosso dal Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana a partire dal 2007 ("ReTos" sta per "Regione Toscana").
Non esistendo ancora studi indicizzati che ne sanciscano l'affidabilità, questa è considerata buona per analogia con altre scale simili.
In comune con tutte le altre scale sul rischio caduta ha certamente la non pretesa di essere esaustiva (tanto più che il gruppo di lavoro che la creò scelse di non stabilire punteggi soglia): è utile come primo strumento di screening ma richiede sempre l'integrazione con la valutazione clinica continua.

Fra i fattori valutati nella scala ReTos ci sono le cadute precedenti, lo stato mentale/cognitivo, la qualità del cammino, l'uso di ausili, l'uso di farmaci e i deficit di vista e udito.

In questo articolo espongo alcune precisazioni che non ritengo essere sottigliezze, ma elementi importanti ignorando i quali si può essere portati a somministrare la scala ReTos anche a pazienti per i quali è inadatta e inutile.

Valutazione del rischio caduta ≠ valutazione dell'equilibrio

Un equivoco frequente è confondere la valutazione del rischio cadute con la valutazione dell'equilibrio (per brevità di seguito con "equilibrio" sottintenderò "equilibrio ortostatico", dato che per un paziente senza equilibrio statico, com'è fin troppo ovvio, sarebbe inutile affrontare il tema del rischio di caduta).

Mentre per valutare l'equilibrio si considerano fattori psico-fisici (cadute precedenti, qualità del cammino, reazione a una spinta, possibilità di mantenere la posizione monopodalica, patologie psichiatriche, farmaci assunti, essere soggetti a sincope, etc.), la valutazione del rischio di caduta dipende anche dai fattori ambientali e dalla routine del paziente e dello staff assistenziale.

La scala ReTos, così come la più nota scala di Tinetti, include item riguardanti l'equilibrio, ma non è nata per rispondere alla domanda

Quanto equilibrio ha questo paziente?

È piuttosto una scala che vuole contribuire a rispondere alla domanda

Quanto è probabile che questo paziente cada se cammina da solo?

Un esempio che fa ben intendere come buon equilibrio e basso rischio caduta non siano la stessa cosa è quello di un paziente terminale che rimane sempre a letto, a cui vengono applicate le doppie sponde che non è in grado di scavalcare: non ha equilibrio, e al tempo stesso ha un rischio di cadute pari a zero.

È ovviamente in altre situazioni, meno estreme, che possono nascere equivoci sull'opportunità di applicare una scala per il rischio cadute. Ecco altri esempi di pazienti con equilibrio deficitario o assente, ma con rischio cadute pari a zero:

- un paziente che passa tutta la giornata in carrozzina, consapevole di non poter stare in piedi, neanche con aiuto, e che quindi non si alzerà mai;

- un paziente che sempre, prima di alzarsi, aspetta l'aiuto di un operatore in quanto è consapevole di avere un grave deficit di equilibrio;

- un paziente non conscio della propria incapacità di camminare, che prova ad alzarsi da solo ma non ci riesce a causa di una contenzione (es. cintura inguinale).

A chi è adatta la scala ReTos

Spesso si pensa alla scala ReTos semplicemente come a una "scala per la valutazione del rischio caduta". Anche sottintendendo che si sta parlando di cammino, in questa considerazione manca l'importante summenzionato aspetto dell'autonomia, che riguarda non solo il cammino, ma anche il tornare a sedersi (non mi riferisco invece all'autonomia nell'alzarsi dalla sedia, perché un suo deficit di per sé non aumenta il rischio di caduta), e manca anche il riferimento a un'eventuale consolidata gestione del paziente sulla base di una valutazione già espletata.

Ecco che la scala ReTos si può definire come

scala per la valutazione del rischio caduta nel paziente in grado di camminare e sedersi da solo.

Con "da solo" si intende "senza l'aiuto di un operatore" (senza escludere la possibilità di servirsi di un ausilio, es. bastone o rollator). Questo aspetto è fondamentale ed è quello su cui si sbaglia più spesso. Non esiste una scala per la misurazione del rischio di caduta di un paziente che per camminare necessita dell'aiuto di un operatore, perché si presume che camminando con un operatore il rischio di cadute sia zero; infatti se un paziente cade durante il cammino con un operatore allora c'è stata imperizia di quest'ultimo oppure un fortuito evento acuto (ad es. una sincope da considerarsi imprevedibile stante l'anamnesi del paziente), entrambi elementi non contemplabili in una scala di valutazione.

Una scala di valutazione serve per capire un problema che altrimenti sarebbe più difficile capire. Non serve se la risposta che cerchiamo è già in nostro possesso, e può essere scritta in cartella semplicemente come possono essere scritti i provvedimenti di prevenzione.
Chi palesemente necessita di assistenza per camminare o sedersi non è un candidato alla somministrazione della ReTos in quanto:

- la necessità di assistenza già di per sé presuppone un alto rischio di cadute;

- siamo già a conoscenza dell'opportunità di seguire un piano di prevenzione cadute, piano la cui natura è indipendente dal risultato di una scala.

Un'obiezione a questo che a volte si incontra è:

"In cartella clinica devono essere presenti informazioni più possibile oggettive, che si ottengono coi punteggi delle scale".

Vero, ma non per questo a un paziente si può somministrare una scala che non gli è somministrabile. Del resto una cartella clinica completa non necessariamente è una cartella clinica piena di numeri. È una cartella clinica con informazioni chiare, esprimibili con o senza riferimenti a scale di valutazione.
Decidere se una scala è o non è somministrabile è facoltà del professionista della salute, e non può essere un atto forzato secondo un piano di lavoro standardizzato.

Il caso del paziente che perde l'equilibrio dopo pochi passi

Consideriamo un paziente in RSA con un palese e grave deficit di equilibrio e che, nonostante le raccomandazioni di rimanere seduto se non aiutato da un operatore, tende ad alzarsi e camminare da solo; si sa che, così facendo, ha una grande probabilità di cadere dopo 3-4 passi; nel caso in cui sia particolarmente fortunato e riesca a trovare appoggi (mobili, carrozzine di altri pazienti, etc), forse riuscirà a percorrere qualche metro in più, senza però riuscire a girarsi e tornare indietro una volta trovatosi senza appoggi.
Di fronte a un caso del genere si potrebbe pensare "Se la scala ReTos è adatta ai pazienti in grado di camminare da solo (non importa per quanti metri e con quale qualità del cammino), allora è adatta anche a lui".
Non è così: se si tratta di un paziente non autorizzato a camminare da solo in quanto è già palese il suo altissimo rischio di caduta, questo paziente è da considerarsi come non in grado di camminare da solo. Infatti non si deve intendere l'espressione "in grado di camminare" letteralmente, senza considerare una minima qualità del cammino (così come "essere in grado di suonare il pianoforte" non va inteso letteralmente come essere semplicemente in grado di premere dei tasti sullo strumento, ma anche di ottenere una musica).
È vero che, pur non essendo la scala ReTos utile per la valutazione di questo tipo di paziente, la sua somministrazione è possibile. Ma è giusto ricordare che si tratterebbe di una perdita di tempo, un atto burocratico fine a sé stesso. Quando il dato che la scala vuole fornire è già palese, questa non aggiunge valore ma lo toglie, richiedendo del tempo che viene sottratto ad attività utili.

Quando la scala ReTos è addirittura controproducente

Nel decidere se la scala ReTos è adatta o no a un paziente occorre tenere presente possibili situazioni in cui la risposta ad alcune domande può spostare il punteggio in una direzione fuorviante. Alcuni esempi:

"È caduto o ha rischiato di cadere negli ultimi 6 mesi?". Se il paziente non è caduto perché i familiari e gli operatori hanno sempre impedito che si alzasse da solo, la risposta è "No", con punteggio che depone per un minor rischio. Ma quel "No" non dice nulla sull'equilibrio del paziente: descrive soltanto l'efficacia della sorveglianza che ha avuto luogo fino a oggi.

"Ha manifestato episodi di vertigini o capogiri negli ultimi sei mesi?". Il paziente ha trascorso sei mesi in coma e si è svegliato pochi giorni fa; non ha avuto vertigini in quanto incosciente. Risposta: No. Il punteggio si sposta nella direzione di un rischio caduta minore.

"Il paziente si muove utilizzando stampelle, bastone, deambulatore, sedia a rotelle, oppure aggrappandosi agli arredi?". Se il paziente viene sempre spostato dagli operatori, o rifiuta gli ausili consigliati dal fisioterapista, e quando si alza da solo non si aggrappa a nulla, la risposta è No, e così il punteggio si sposta nella direzione di un rischio caduta minore. Un comportamento più pericoloso produce un punteggio più rassicurante.

Se le condizioni del paziente sono variabili

Un caso ulteriore merita attenzione: il paziente con grande variabilità energetica, che in alcune giornate non riesce neanche ad alzarsi e in altre riesce a camminare percorrendo qualche metro.
Se la giornata di scarsa energia è dovuta a uno stato patologico acuto (febbre, infezione, squilibrio elettrolitico), è opportuno rimandare la valutazione a guarigione avvenuta, sapendo che nel frattempo il paziente non deve alzarsi da solo.
Se invece la variabilità non ha una causa identificabile allora si sa, in generale, che il paziente ha giornate migliori e giornate peggiori. In questo rientra anche l'avere giornate in cui, contrariamente alle raccomandazioni, si alza da solo in quanto agitato e giornate in cui non lo fa.

Per pazienti del genere, ai fini della documentazione del rischio cadute, occorre considerare lo scenario peggiore, non fare cherry picking scegliendo il momento in cui il paziente sta meglio per somministrare la scala ReTos. Infatti questa non è una scala che misura la massima performance di un paziente, ma una scala nata per indicare il rischio che un evento avverso accada. Non il rischio che accada in un giorno caratterizzato da particolare benessere o particolare iperattività.
E nel considerare ciò che avviene in una delle giornate peggiori, anche per questo tipo di paziente vale quanto analogamente detto sopra: se in tali giornate il paziente presenta un palese altissimo rischio caduta, la scala ReTos non è adatta a lui.

La contenzione e il ruolo della documentazione

Un'obiezione, simile a quella su descritta riguardante i dati in cartella clinica, potrebbe essere:

"Dobbiamo convincere il medico ad approvare la contenzione per un paziente che si alza da solo nonostante le raccomandazioni, e per farlo abbiamo bisogno di una scala che documenti il rischio caduta".

Questa posizione sottende un equivoco: confonde la fiducia clinica con la burocrazia documentale. Il medico deve fidarsi dell'équipe. Non può essere necessaria la somministrazione di una scala per convincerlo di ciò che gli operatori vedono ogni giorno. Sarebbe come raccontare che un paziente ha avuto una sincope e sentirsi rispondere: "Io non c'ero e non l'ho visto, e se non mi mostrate il filmato non vi credo".
Inoltre sarebbe inaccettabile che una inapplicabilità della scala ReTos, magari in ragione di domande che rimangono senza risposta (può accadere se un paziente non è in grado di rispondere ed è senza parenti e con un amministratore di sostegno e un medico curante che lo conoscono appena) possa essere sufficiente a determinare il rifiuto di approvare una contenzione.
Una scala di valutazione può avere un importante valore documentale legale, a protezione dell'équipe. Ma proprio per questo la sua somministrazione ha senso solo se somministrata correttamente, e in ciò rientra il fatto di somministrarla solo ai pazienti a cui è adatta.

Conclusione

Le scale di valutazione sono strumenti di lavoro, non di un rito finalizzato a riempire spazio in cartella. Le scale di valutazione del rischio cadute, ReTos e Tinetti incluse, hanno senso quando:

- il paziente è in grado di alzarsi, camminare e sedersi senza assistenza;

- c'è incertezza sul fatto che il paziente sia a rischio nel cammino autonomo e nel sedersi oppure no;

- una decisione sull'assistenza necessita di dati in quanto i membri dell'équipe non sono concordi fra loro.

Senza almeno una di queste condizioni, la scala ReTos non aggiunge valore. E se somministrata a pazienti che non rientrano nel suo dominio, nel peggiore dei casi può produrre risultati addirittura fuorvianti, cioè confondere chi leggerà quella cartella clinica in futuro.

In cartella la chiarezza descrittiva, con o senza una scala di valutazione, è già buona documentazione. 

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Assenza da casa per fisioterapia e controllo del medico fiscale

Quando un dipendente di un’azienda è in malattia certificata e per questo non va a lavorare, entra automaticamente in un regime di reperibilità: in determinate fasce orarie (9-13 e 15-18 se l’azienda è pubblica; 10-12 e 17-19 se è privata) deve trovarsi al proprio domicilio, perché potrebbe ricevere la visita del medico fiscale incaricato dall’INPS. Se questo passa e non trova il lavoratore, viene avviata una procedura di verifica, ma non scatta immediatamente né automaticamente alcuna sanzione. Questo perché all’obbligo suddetto esistono delle eccezioni, quali la sussistenza di cause di forza maggiore, ivi comprese le necessità di salute:

- stati di patologia acuta che necessitano di un intervento urgente
- visite e terapie mediche
- esami diagnostici
- sedute fisioterapiche
- sedute di psicoterapia
- visite e terapie ortodontiche

Esiste infatti un principio consolidato, secondo cui la tutela della salute prevale sull’obbligo di reperibilità domiciliare.

Una prestazione sanitaria per la quale il lavoratore si è assentato dal domicilio non necessariamente deve riguardare la stessa patologia per la quale è assente dal lavoro (ad esempio si può essere in malattia per una frattura di tibia appena operata e recarsi dal fisioterapista per una cervicalgia, o essere in malattia per un’influenza e recarsi dal dentista per un mal di denti acuto).
Ciò che può essere contestato non è la diversità della patologia, ma una prestazione palesemente non necessaria (ad esempio un trattamento di medicina estetica o una seduta dal fisioterapista con scopo solamente rilassante) oppure incompatibile (ad es. se un dipendente è in malattia per una febbre alta non è plausibile che esca di casa per un’igiene dentale, non verosimilmente urgente).

Il medico fiscale che in seguito a un controllo non ha trovato il lavoratore al suo domicilio redige e invia un verbale all’INPS che, dopo averlo valutato, contatta il lavoratore chiedendo una giustificazione documentata per l’assenza.
Se il lavoratore fornisce una valida documentazione, l’assenza viene archiviata come giustificata, e viene così evitata qualsiasi sanzione.

Nel caso della seduta da un professionista della salute, una dichiarazione scritta del professionista è sufficiente alla giustificazione (a differenza di una fattura, la cui data non necessariamente combacia con quella di una prestazione, e in cui soprattutto non viene menzionato l’orario). La dichiarazione deve contenere nome e cognome del paziente, data della prestazione, orario di inizio e fine della prestazione e firma del professionista. Il testo della dichiarazione sarà di questo tipo:

Io sottoscritto [...], fisioterapista, dichiaro che il sig. [...] è stato presente presso il mio ambulatorio per una seduta di fisioterapia il giorno [...] dalle ore [...] alle ore [...].
La prestazione aveva carattere terapeutico necessario.
[Luogo e data]
[Firma]

Pur non essendo obbligatorio, può essere opportuno che il dipendente avvisi in anticipo il datore di lavoro (ad es. via email) che non sarà al proprio domicilio per via di una prestazione sanitaria. L’avviso non sostituisce la documentazione giustificativa, che dovrà essere comunque fornita in caso di verbale da parte dell’INPS, ma potrebbe ridurre il rischio di incomprensioni.

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Le cause sistemiche della spalla congelata

A una spalla congelata concorrono non solo fattori locali, ma anche altri che favoriscono l'infiammazione cronica sistemica di basso grado, come la disregolazione degli estrogeni, le disfunzioni tiroidee, la scarsa salute endoteliale, lo stress e una dieta poco sana. Questo risulta da uno studio di Santiago Navarro-Ledesma pubblicato sul Journal of Clinical Medicine a ottobre 2025, intitolato "Frozen Shoulder as a Systemic Immunometabolic Disorder: The Roles of Estrogen, Thyroid Dysfunction, Endothelial Health, Lifestyle, and Clinical Implications".

La spalla congelata ("Frozen Shoulder") è stata a lungo considerata semplicemente un disordine muscolo-scheletrico idiopatico (cioè senza causa conoscibile), caratterizzato da dolore, rigidità e fibrosi capsulare dell'articolazione scapolo-omerale. Le evidenze attuali mostrano invece che si tratta di una manifestazione che fra le sue cause ha fattori endocrini, metabolici, vascolari e immunologici, ed è dunque da considerare un disturbo sistemico.

Una importante causa risiede nella carenza di estrogeni, o resistenza ad essi, o interruzione del loro funzionamento a livello recettoriali. Vari studi indicano che il fallimento nella segnalazione estrogenica indebolisce le difese anti-infiammatorie, antifibrotiche e antiossidanti dell'organismo (per questo le donne in periodo peri- e postmenopausale sono predisposte a una spalla congelata più grave).

Anche le disfunzioni tiroidee, in particolare l’ipotiroidismo, contribuiscono in modo significativo alla fibrosi e all'aumento della sensibilizzazione, e dunque del dolore.

Concorre inoltre l'infiammazione del microcircolo, causata da una disfunzione dell'endotelio (il tessuto che riveste internamente i vasi), che a sua volta può essere provocata da una dieta scorretta; altra causa di tale infiammazione è un'alterazione del microbiota intestinale, a sua volta causato dallo stress ossidativo, particolarmente importante nei fumatori, nei consumatori di alcool, nelle persone sedentarie, esposte a aria inquinata e che dormono poco).

Infine lo stress psicosociale cronico contribuisce alla permeabilità della barriera emato-encefalica e alla neuroinfiammazione, che aggrava la disregolazione sistemica e contribuisce al dolore.

La somma di tutti questi fattori favorisce la disfunzione dei mitocondri (le centrali energetiche cellulari), l'eccessiva attivazione dei fibroblasti (cellule che costruiscono i tessuti), e l'eccessiva polarizzazione M1 dei macrofagi (cellule che ripuliscono l'organismo inglobando e digerendo gli agenti patogeni), cioè la loro modalità di funzionamento che consiste nell'attivazione della risposta immunitaria (produzione di citochine infiammatorie).

Ne consegue la transizione fibroblasto-miofibroblasto (cioè è il processo attraverso cui una cellula che produce collagene e deputata alla riparazione di piccole lesioni si trasforma in una che produce più collagene e che è capace di contrarsi per accorciare il tessuto e così chiudere una lesione importante).
L'eccessiva deposizione di collagene e l'irrigidimento della matrice extracellulare porta alla fibrosi della capsula articolare della spalla, che si manifesta con dolore cronico e mobilità limitata.

Il miglioramento della prognosi della spalla congelata richiede il superamento del solo trattamento ortopedico localizzato, che deve essere integrato con una valutazione endocrina, il monitoraggio metabolico, interventi dietetici specifici, la promozione di un buon sonno e la regolazione dello stress.

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Consensus, intelligenza artificiale per dati più chiari e affidabili

Consensus è un motore di ricerca potenziato dall’intelligenza artificiale, progettato per rendere i dati scientifici più accessibili e comprensibili. Uno strumento adatto a studenti, ricercatori, medici, giornalisti e chiunque abbia bisogno di informazioni basate su evidenze scientifiche aggiornate. Permette di trovare rapidamente risposte e informazioni affidabili cercando tra oltre 200 milioni di studi e paper accademici, offrendo sintesi chiare e citazioni dirette alle fonti originali.

Quando si parla  di salute a volte può essere molto difficile sapere se un'affermazione è vera o falsa, capire se uno studio scientifico è stato condotto bene, cosa esattamente se ne deve dedurre e se dalle sue conclusioni si può trarre un'evidenza forte o la ragionevole plausibilità di un'ipotesi che per essere eventualmente confermata necessita di ulteriori studi futuri.
Altro motivo per il quale può essere difficile sapere se un'affermazione sulla salute è vera o falsa è che molti professionisti della salute dedicano troppo poco tempo ad aggiornare le proprie conoscenze e si rifanno alle evidenze scientifiche di anni o decenni addietro. Inoltre esistono sul web professionisti e non che divulgano informazioni sulla base di ricerche che offrono evidenze deboli, o ricerche le cui conclusioni vengono interpretate male o in maniera parziale, o ricerche pubblicate su riviste scientifiche predatorie, cioè riviste spazzatura che pubblicano qualsiasi studio dietro pagamento dell'autore senza controllare se è stato ben condotto oppure no.
La maggior parte delle persone non ha dimestichezza con la consultazione di studi scientifici e non ha il tempo di leggerli, dunque si affida al divulgatore (a volte professionista della salute, a volte no) che ispira più fiducia grazie al suo carisma, grazie alla qualità dei suoi video che pubblica online e grazie alla sua abilità di fare marketing.

In questo scenario, dove esistono varie voci spesso fra loro in contraddizione (il caso più evidente è quello dell'alimentazione), e dove a volte le linee guida a cui devono rifarsi i professionisti della salute tardano ad aggiornarsi, Consensus si rivela un'app online utilissima, che semplifica il reperimento di dati nel campo della medicina, rendendola facile come usare un motore di ricerca o come parlare in chat con un super-esperto che ha tutta la letteratura scientifica esistente a disposizione per rispondere con la maggiore precisione possibile a ogni domanda.

Ecco le principali caratteristiche di Consensus:

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Nessuna pubblicità: niente banner o altre distrazioni che potrebbero confondere l’utente. E per quanto riguarda l'indipendenza o la possibile tendenziosità delle fonti, Consensus tiene conto anche degli eventuali conflitti di interesse dichiarati negli studi analizzati, il che aiuta a valutare il livello di evidenza delle conclusioni e a dare il giusto peso a ciascun risultato.

Consensus.app richiede la registrazione (con un'email, o con un n. di cellulare, o con l'account Google o Microsoft o Apple) e consente di salvare il link di ogni pagina di conversazione.

È anche possibile usare Consensus GPT, cioè usare all'interno di ChatGPT il GPT di Consensus. Questa funzione è gratuita per un numero limitato di domande, dopo di che occorre la registrazione a pagamento oppure attendere qualche ora.

Consensus può essere utilizzato per la ricerca di dati che riguardano la scienza medica ma in tutti i principali campi scientifici e accademici: biologia, chimica, fisica, Ingegneria, sviluppo tecnologico, gestione dei progetti, economia, politica sociale.

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