Il dolore cervicale cronico rappresenta un problema per un grande numero di persone; dalle varie statistiche effettuate, che hanno fornito risultati differenti, possiamo dire che la percentuale della popolazione che ne soffre varia dal 10% al 24%.
La Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea (TENS) è un trattamento usato da molti anni per vari tipi di dolori dell'apparato locomotore, compreso il dolore cervicale. L'economicità dei dispositivi per la TENS, la facilità d'uso e la non pericolosità del trattamento hanno contribuito alla sua diffusione non solo in contesti terapeutici: gli strumenti vengono venduti anche ai privati, che lo usano autonomamente.
Lo studio confrontava i risultati ottenuti con la TENS, usata singolarmente o insieme ad altri interventi terapeutici, con i risultati di altri trattamenti di tipo attivo o passivo, considerando, fra i risultati, il miglioramento del dolore, il decremento della disabilità e la diminuzione di eventi avversi.
Il confronto ha confermato i risultati di altre revisioni che già precedentemente erano state pubblicate: non ci sono sufficienti elementi per considerare la TENS efficace per la cura dei pazienti con cervicalgia cronica.
Uno degli aspetti su cui è utile indagare per valutare un rachide cervicale è l’ordine con cui i muscoli si attivano. A questo scopo il fisioterapista può servirsi del test di sollevamento della testa da supino.
In questo test il soggetto è disteso a pancia in su, preferibilmente senza cuscino sotto la testa o con un cuscino molto sottile; poiché un paziente anziano può avere difficoltà a respirare senza uno schienale reclinato o uno o più cuscini sotto la propria testa, si deve ricordare che più il capo è sollevato, meno questo test è facile da eseguire e affidabile.
Il paziente dev’essere il più possibile a proprio agio nonostante l’eventuale dolore cervicale; se questo è eccessivo occorre rinunciare al test.
Accertata la somministrabilità del test, l’operatore chiede al paziente di sollevare il capo lentamente, senza dare altre istruzioni, lasciandogli la libertà di muoversi nel modo che gli risulta più spontaneo per eseguire l’elevazione. Compito dell’operatore è osservare la traiettoria effettuata dalla testa nei primi 5 centimetri di movimento.
Il test è positivo se in questi primi 5 centimetri la testa ha effettuato una protrazione anziché una flessione, cioè si è traslato verso l’alto anziché inclinarsi in direzione del torace. Questo rivela che i muscoli si sono attivati in un ordine non corretto.
In uno schema fisiologico (cioè sano), fin dai primi centimetri di movimento la testa ed il collo effettuano il movimento di flessione, questo perché i muscoli correttamente si attivano, l’uno dopo l’altro, nel seguente ordine:
- per primo si attiva il muscolo lungo della testa, un muscolo profondo che flette la testa sul collo;
- immediatamente dopo si attiva il muscolo lungo del collo, anch’esso profondo, che dà inizio alla flessione delle vertebre cervicali l’una sull’altra;
- solo successivamente si attivano il muscolo sternocleidomastoideo - abbreviato “SCOM” - e poi il muscolo scaleno anteriore, questi ultimi più superficiali.
Così i primi due muscoli su descritti possono essere definiti starter dell’elevazione, che normalmente si esplica da subito col movimento di flessione quando l’intenzione è sollevare la testa.
La sequenza patologica più diffusa, che provoca la positività al test, consiste invece nell'attivazione iniziale dello SCOM, poi dello scaleno anteriore, poi del lungo del collo e in fine del lungo della testa.
La causa di una sequenza di attivazione patologica del genere sta in alcuni muscoli posteriori che effettuano il movimento opposto alla flessione, e cioè l’estensione: i muscoli suboccipitali. La loro eccessiva tensione contrasta l'effetto dei muscoli lungo della testa e lungo del collo, che “rinunciano” a fare da starter, lasciando la funzione di elevazione iniziale agli SCOM. Il movimento effettuato dagli SCOM quando le vertebre non sono fissate da altri muscoli stabilizzatori (come in questo caso) è quello opposto alla flessione, e cioè l’estensione. Sommandosi questa azione a quella dei muscoli scaleni anteriori (che sono flessori), si avrà come movimento risultante la protrazione.
Si può capire questo meccanismo pensando al gioco del tiro alla fune: la parte centrale della corda, che inizialmente poggia a terra, si sposta in alto quando i due capi sono tirati in direzione opposta. Così, se il paziente è disteso, la contemporanea attivazione di flessori ed estensori di collo e testa sposta quest’ultima verso l’alto. L’esempio è grossolano, perché rispetto allo scenario del tiro alla fune sono un po’ diversi e più complessi i rapporti fra le inserzioni muscolari in questione e il segmento corporeo trazionato, ma dà comunque un’idea della protrazione come movimento “di compromesso” fra le azioni flessoria ed estensoria.
In conclusione, la positività al test rivela una tensione eccessiva della muscolatura suboccipitale, su cui il fisioterapista dovrà lavorare per prevenire danni a breve termine, quali la reazione “protettiva” del sistema nervoso nel circolo vizioso dolore-spasmo-dolore, e danni a lungo termine, come artrosi e ipercifosi ("gobba"), provocate dalla cronica compressione delle faccette articolari.
Poiché i primi risultati di un buon trattamento possono essere osservati anche dopo pochi minuti di lavoro, è utile rieseguire il test alla fine della stessa seduta.
La paziente che ho visto stamattina ha 77 anni portati benissimo. Dopo i 60 anni si è ammalata di diabete di tipo 1 (causato, secondo lo specialista, dalla terapia assunta dopo la menopausa allo scopo di prevenire scompensi ormonali).
Mi racconta che 4 mesi fa è stata ricoverata in ospedale per motivi che non avevano a che fare con alcuna patologia muscolo-scheletrica; per 2 giorni consecutivi era stata tenuta a letto, un letto molto scomodo soprattutto per la sua cervicale.
Non aveva mai sofferto di dolori cervicali in tutta la sua vita, e da quell'episodio è iniziata una cervicalgia che si è protratta per molto tempo. Si è rivolta al suo medico di famiglia, che senza neanche visitarla le ha semplicemente consigliato un antidolorifico antinfiammatorio, il famoso Oki (principio attivo: Ketoprofene).
Chiedo se questo farmaco le ha dato qualche beneficio; mi risponde che tipicamente lo prendeva verso le 10 di mattina, e il dolore non migliorava se non il giorno dopo. Questo significa che il miglioramento del dolore non aveva a che fare con l'azione chimica dell'Oki, il cui eventuale effetto consiste in un sollievo che inizia circa mezz'ora dopo l'assunzione e termina al massimo 12 ore dopo.
La paziente ha assunto spesso questo farmaco; solo dopo molto tempo un altro medico le ha spiegato, per fortuna, che se ne deve fare un uso non eccessivo, a maggior ragione se si è affetti da diabete.
Riassumendo:
- La paziente ha un dolore dovuto probabilmente alla pessima postura, evitabile, a cui gli operatori sanitari l'hanno costretta.
- Il dolore quindi non è di natura infiammatoria.
- Ma il medico prescrive un antinfiammatorio.
- Lo prescrive semplicemente "al bisogno", senza raccomandazioni sulla moderazione, senza tenere conto del diabete.
- Non dice alla paziente cosa deve fare nel caso in cui il dolore non passi.
- Non fa menzione dell'esistenza della fisioterapia.
- Non visita la paziente: nessun test, nessuna domanda sul tipo di dolore, sulla sua insorgenza, sul suo andamento nelle 24 ore.
Dopo 4 mesi di dolore, la rotazione del dollo è fortemente limitata sia a sinistra che a destra.
Dopo una seduta di fisioterapia la paziente osserva con stupore il miglioramento dell'escursione in entrambe le direzioni e la diminuzione del dolore, che prima si presentava in varie zone del collo e dei muscoli trapezi superiori. Ci diamo appuntamento fra 5 giorni, per continuare quella che fin dall'inizio si è rivelata la strada buona per eliminare il dolore cervicale.
Il punto centrale di questa vicenda non è tanto la bravura del fisioterapista, quanto la possibilità di peggiorare o migliorare la vita di una persona a seconda di come si decide di lavorare.
Avere alti ritmi di lavoro non autorizza a dimenticare che a seconda dello svolgere una professione sanitaria in modo superficiale e svogliato oppure con attenzione e rispetto possiamo avere come risultato una persona in condizioni di malessere e dolore, prolungato per mesi oppure in condizioni di serenità e buona salute, ottenibili anche in poco tempo.
Se hai un dolore dell'apparato muscolo-scheletrico di competenza non chirurgica, rivolgiti a un fisioterapista.
Il 16 maggio sono stato ospite del Tg UNO Notizie di TV1; ho parlato di dolore cervicale e fisioterapia e l'ho fatto prendendo in esame l'atteggiamento giusto e quello sbagliato che si può avere nei confronti del dolore cervicale. Guarda il video o leggi i contenuti di quanto ho spiegato riportati più sotto.
Sono davvero moltissime le persone che soffrono di dolore cervicale e ne soffrono da molto tempo senza aver trovato una soluzione.
Purtroppo sono tante anche le persone che non cercano una soluzione e si accontentano di un adattamento, cioè accettano di evitare o limitare alcuni movimenti aggirando così il problema. Ma più si limita un movimento, più precoce è l’invecchiamento a cui vanno incontro muscoli e articolazioni. Per questo la decisione migliore è affrontare il problema e farlo prima possibile.
Cosa frena una persona dall’affrontare subito un problema di dolore cervicale?
Se si è bucata una gomma della mia automobile vado dal gommista immediatamente. Se suono il violino e si è rotta una corda, ne metto una nuova subito. Se ho un dolore al collo, analogamente la cosa più normale da fare dovrebbe essere prenotare subito una seduta di fisioterapia... E invece non è proprio così. Le persone vanno dal fisioterapista, sì. Prima però aspettano. Aspettano che la patologia si sia aggravata. E questo non è giustificato dalla scarsa disponibilità di tempo o soldi perché, com’è facile capire, più la cervicalgia è forte, maggiore è il numero di sedute da fare per ottenere un buon risultato.
La questione potrebbe essere un’altra: la strana abitudine di pensare che se problema è presente da molto tempo allora non è così importante.
Questo meccanismo lo si ritrova, ad esempio, nel genitore che va in ansia subito dopo aver saputo che il proprio figlio ha iniziato a fumare, ma dopo qualche settimana si abitua all’idea e il problema gli sembra non dico scomparso, ma di minore peso, cosa che ovviamente non è. Insomma, se è presente da molto tempo un problema di salute, significa che il problema è grande, non piccolo. E già che ci sono, evidenzio un altro aspetto contenuto nell'esempio che ho appena portato: la tendenza a preoccuparsi solo dei problemi di salute dei parenti. Se la stessa attenzione ognuno dedicasse a salvaguardare anche la propria salute, staremmo tutti meglio, e questo vale in particolare per i dolori articolari e muscolari, che sono diffusissimi.
Cosa dovrebbe fare allora una persona con un problema al collo?
Rimaniamo nel tema della percezione del problema da parte del paziente: cosa si fa per curare il dolore cervicale? Intanto, se non lo si è già fatto, ci si accorge o ci si ricorda che esiste, anziché abituarcisi e dimenticarlo grazie ad alcuni compensi posturali e motori. Che hanno senso in una fase acuta, ma che sono da considerare patologici se si trasformano in abitudini. Altrimenti una patologia diventa doppia: fisiologica e posturale. E questi due aspetti si alimentano a vicenda in un circolo vizioso.
Come si può capire se la propria cervicale è in salute o se sono presenti dei problemi? Dobbiamo fare ogni tanto una visita di controllo, come dal dentista?
Non è necessario. Chiunque può fare in autonomia alcuni semplici test, che descrivo qui velocemente:
- Test articolari: ruotate di 90° la testa a destra e a sinistra; inclinatela a destra e a sinistra di 45° portando l’orecchio verso la spalla (stavolta senza fare la rotazione, quindi mantenendo la punta del naso direzionata in avanti), flettete il collo portando il mento a due-tre dita di distanza dallo sterno (senza aprire la bocca, mantenendo i denti serrati), e alzate la testa come per guardare un oggetto che sta esattamente sopra di voi, proprio in verticale rispetto alla vostra posizione.
- Test palpatorio, anch’esso da eseguire sia a detra che a sinistra: con le dita fate delle pressioni di media intensità appena lateralmente rispetto alle vertebre; iniziate da subito sotto la testa fino ad arrivare alla base del collo, e fate lo stesso partendo da sotto l’orecchio in giù. Palpate poi allo stesso modo i trapezi superiori, quindi la zona fra la base del collo e la spalla.
Se durante uno di questi test avete percepito dolore o rigidità, avete fatto il primo passo per migliorare la salute del vostro collo e cioè, come ripeto, accorgersi che il problema esiste. E, certamente, esiste un problema a maggior ragione se senza bisogno di questi test il collo duole, ad esempio se è presente dolore anche da fermo o con piccoli movimenti.
E quando il paziente si rende conto di avere un problema, semplicemente il passo successivo è rivolgersi a un fisioterapista?
Sì, possibilmente un fisioterapista che abbia una buona esperienza con la terapia manuale. Questo suggerisco perché, escludendo i pazienti che hanno un così forte dolore da non poter essere toccati, la terapia manuale è a mio avviso la prima cosa che si deve fare nella maggioranza dei casi, e anche la principale. Esistono sì, la rieducazione, gli esercizi, l’autotrattamento e la terapia strumentale, ma la terapia manuale è troppo importante per essere trascurata, e questo si vede soprattutto dal fatto che, se eseguita bene, spesso già dalla prima seduta il paziente si accorge dei primi miglioramenti: il dolore diminuisce da subito.
Il 20 gennaio scorso ho partecipato alla trasmissione “Focus” di Teletruria per parlare di fisioterapia, più specificamente di dolore cervicale e di come e perché un fisioterapista può utilizzare il Movimento Arcaico nella riabilitazione. Guarda il video o leggi i contenuti di quanto ho spiegato riportati più sotto.
Quando un paziente ha dolore al collo, come può sapere se si tratta di un problema di cui non preoccuparsi o se è un problema grave?
Spesso si cerca una risposta inequivocabile a questa domanda nei raggi X, nella risonanza magnetica o nell’elettromiografia, che sono in effetti gli esami che di solito vengono prescritti ai pazienti che lamentano dolore cervicale. In realtà non è così semplice: ci sono persone che hanno ad esempio un quadro radiografico che sembrerebbe disastroso ma hanno poco dolore o addirittura nessun dolore, e ci sono persone che hanno esami normali o quasi che invece lamentano un dolore importante, magari da molto tempo.
Ecco perché il paziente a cui viene consegnato un referto che sembra pieno di anomalie strutturali non deve spaventarsi: sia il dolore che il suo miglioramento, molto spesso non vanno di pari passo con le rilevazioni strumentali.
Considerando gli stati dolorosi della cervicale d’interesse principalmente fisioterapico, il fisioterapista può dire che un paziente è più o meno grave a seconda della velocità con cui migliora grazie al trattamento che sta effettuando.
Di cosa c’è bisogno per eliminare il dolore cervicale? Il collo deve rinforzarsi? Rilassarsi? Fare movimento?
Il rinforzo per il collo non serve, tranne rari casi in cui la muscolatura si è ridotta per una prolungata immobilità. Nella maggioranza delle situazioni, all’inizio il collo ha bisogno di rilassarsi, perché quando c’è un dolore cervicale da qualche parte c’è un muscolo, o una parte di un muscolo, o più di un muscolo in contrattura. E c’è anche bisogno di eliminare l’accorciamento della fascia connettivale che riveste muscoli e articolazioni. A questi scopi esistono vari metodi. Quello che a me ha dato i risultati migliori e più veloci è la tecnica di disattivazione dei Trigger Point, che applico eseguendo un massaggio a pressione crescente in varie zone a seconda dell’esito dei test di valutazione iniziali.
La cervicalgia riguarda solo il collo, oppure ha delle connessioni con altre zone del corpo?
Anche quando il paziente percepisce solamente un dolore nella regione cervicale, quasi sempre oltre che al collo è necessario trattare la regione dorsale, ad esempio come manovre di osteopatia. Inoltre il trattamento dei trigger point è spesso necessario in zone diverse dal dolore, compresa una zona che si trova dove magari il paziente non immaginerebbe mai, e cioè qualche centimetro sotto l’ascella.
Cos’è il Movimento Arcaico e quale ruolo può avere ha nella riabilitazione?
Il Movimento Arcaico in fisioterapia si può considerare un metodo che consente la memorizzazione della nuova sensazione, migliore della precedente, che il paziente ha raggiunto rilassando e riallungando i tessuti grazie al trattamento manuale o altra tecnica. E fa sì che questa nuova sensazione venga associata non solo al rilassamento, ma anche al movimento.
Il Movimento Arcaico ci fa ottenere questi risultati recuperando i nostri movimenti archetipici, cioè i movimenti che ci appartengono per natura, e che da bambini è normale sperimentare grazie all’istinto, senza che nessuno ce li insegni, movimenti che vanno di pari passo con la nostra salute e che nella nostra società purtroppo l’adulto tende a dimenticare.
Praticare Movimento Arcaico, come ho notato nei miei pazienti, permette di prendere di nuovo coscienza di come vitalità e rilassamento non sono affatto contrapposti come spesso si tende a pensare (ad es. “vado a lavoro e sono teso, ma poi in compenso vado in un centro benessere e mi rilasso”), e anzi possono essere ben integrati e bilanciati fra loro.
Alcuni dei movimenti riscoperti in questo metodo ricordano quelli dei cuccioli di animali; altri nascono dall’osservazione delle società primitive odierne, tipicamente quelle africane, persone non influenzate dalle nostre tecnologie ed eccessive comodità, che hanno una postura perfetta senza che nessuno abbia dato loro lezioni di postura.
È corretto dire che alla scomparsa del dolore, col Movimento Arcaico, si aggiunge un senso di benessere?
Il benessere si può provare in svariate occasioni e con una grande quantità di esperienze. Il Movimento Arcaico dà qualcosa in più rispetto a una semplice sensazione di benessere: permette di provare la sicurezza nel muoversi e la libertà di muoversi. L’impatto positivo che questo produce è particolarmente evidente, direi lampante, quando si osserva il paziente, ma è abbastanza impossibile da spiegare a parole. Tornando a parlare in termini di patologia e fisioterapia, diciamo che il Movimento Arcaico è il miglior modo per prevenire recidive dopo che il dolore è passato (perché il corpo che agisce secondo natura è un corpo che tende a non andare incontro a problemi di postura e di rigidità) e il miglior modo per conseguire un cambiamento vero, che coincide col ritrovare a livello corporeo il vero sé stesso.
Quanto è importante in questo processo il ruolo del nostro cervello?
Il cervello ha un ruolo centrale non solo perché è l’organo che recepisce i segnali dolorifici, ma anche perché perché il dolore ha a che fare con la memorizzazione e l’abitudine. Quando il nostro Movimento Arcaico viene perso, il sistema nervoso centrale inizia a memorizzare altro: una postura alterata, schemi di movimento alterati, e soprattutto una percezione alterata, che porta addirittura il paziente a pensare più o meno consciamente che avere quel dolore sia una cosa normale, quando ovviamente non è così. Per questo devo ogni tanto ricordare ai miei pazienti un concetto fondamentale per la nostra salute: al dolore non ci si deve abituare. Le persone devono capire che il dolore, specialmente quello che dura da molto tempo, ha una grande componente che riguarda il condizionamento percettivo del sistema nervoso. Se per mesi o anni ad esempio si è stati abituati a sentire dolore al collo girando la testa verso destra per più di 45 gradi, il cervello probabilmente ha fissato nella sua memoria questa percezione, che farà la sua parte nell’impedire che il miglioramento raggiunto con la terapia sia duraturo, se non prestiamo attenzione a questo miglioramento, se non ci soffermiamo su di esso ricondizionando lo schema percettivo.
Una persona che ha un dolore cervicale può rivolgersi direttamente a un fisioterapista o deve prima passare dal medico?
Può rivolgersi direttamente al fisioterapista, perché è un professionista della salute che si occupa fra l’altro di dolori dell’apparato locomotore, dolore cervicale compreso, e fra le cui competenze rientrano il trattamento del paziente e anche la sua valutazione iniziale.
Naturalmente il fisioterapista sa quando fermarsi qualora ci sia un ragionevole sospetto che la problematica debba essere approfondita in maniera diversa da un altro operatore della salute.
Aggiungo che un fisioterapista con esperienza sa anche ascoltare e osservare il paziente in modo da capire se e in che misura il dolore lamentato ha una componente emozionale, perché è anche in base a questa che sceglie di includere, evitare o posticipare l’uso dell’uno o dell’altro metodo.
Nello scorso ottobre ho realizzato uno spot per il mio studio di Fisioterapia a San Giovanni Valdarno in cui riassumo il messaggio che ritengo fra i più importanti quando si tratta di dolori cervicali: spesso al paziente viene diagnosticata una protrusione o un'ernia del disco, e questa viene frettolosamente classificata come causa principale dei sintomi lamentati...
...In realtà non è affatto detta l'ultima parola. Da un test e dal risultato di un trattamento potresti accorgerti che la vera causa è l'attivazione di Trigger Point, che riguardano il muscolo e la fascia connettivale che riveste la sua macro-struttura e anche la sua struttura interna.
L'espressione "colpo di frusta" indica un movimento fisiologico del rachide cervicale, anche se comunemente è usata per indicare un evento traumatico (solitamente dovuto a un tamponamento automobilistico) che per eccessive velocità ed escursione articolare, esaspera i movimenti del colpo di frusta, con conseguenze di gravità variabile, quali dolore, limitazione di movimento ed eventualmente altri sintomi come nausea e vomito.
Per riferirsi a questo tipo di patologiche post-traumatiche si dovrebbe piuttosto parlare di trauma da colpo di frusta ed esiti di colpo di frusta.
DINAMICA DEL TRAUMA DA COLPO DI FRUSTA PER TAMPONAMENTO DI UN AUTOVEICOLO
L'evento si suddivide in varie fasi, che hanno una durata complessiva di circa 600 millisecondi.
- il sedile imprime al bacino una spinta verso l'alto, generando così una compressione equivalente ad una forza peso di più di 200 kg
- tutto il corpo subisce una spinta in avanti tranne la testa; essa, a causa della maggior distanza dal punto di applicazione della spinta, ed inoltre essendo il tratto cervicale quello più mobile nell'intera colonna vertebrale, per inerzia ha un movimento relativo all'indietro: il collo fa una repentina estensione; ciò avviene mentre è ancora in atto la compressione della fase precedente
- il sistema nervoso reagisce alla repentina estensione facendo contrarre la muscolatura che effettua il movimento opposto del collo, cioè la flessione, che risulta ancora più accentuata rispetto al torace se questo è mantenuto fermo dalla cintura di sicurezza
NAUSEA E VOMITO
Oltre al dolore cervicale, che si può trattare inizialmente con terapia fisica per ridurre l'infiammazione (io consiglio i dispositivi nanotecnologici Lifewave di tipo Icewave) e successivamente con terapia manuale e kinesiterapia, fra gli esiti del colpo di frusta possono presentarsi nausea e vomito.
Questi sintomi solitamente tendono a diminuire ed a scomparire dopo un periodo più o meno lungo a seconda della gravità del problema e a seconda che il paziente si sia sottoposto o no a trattamenti terapeutici.
Rimedio "di emergenza" in caso di nausea e vomito dovuti a uno shock come il trauma da colpo di frusta, può essere l'assunzione di un bicchiere d'acqua con disciolto un cucchiaino di bicarbonato al bisogno.
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